Niels Juel i Sisimiut

Gummibåde bliver eksempelvis indsat ved mand-over-bord hændelser og øvelser, personeltransport og slæbning af skibe. Til hver operation skal besætningerne udføre en række procedurer, såsom her hvor besætning bjærger en fender. Foto: Iben Valery.

I de tidlige morgentimer den 8. november 2018 kolliderede den norske fregat Helge Ingstad med tankskibet MV Sola TS.

 

Kollisionen fandt sted i Heltefjorden nord for Bergen i det vestlige Norge. Tankskibet fik mindre skader, men kunne efterfølgende sejle videre. På fregatten var situationen dog en anden. Kort tid efter kollisionen måtte mandskabet forlade orlogsskibet. Først gik skibet på grund, og efter fem dages kamp mod skaderne sank skibet.

 

Imens fulgte studielektor Mikkel Kronborg og kaptajnløjtnant Stefan Sternfoss med i nyhedsmedierne hjemme fra Danmark. Begge havde svært ved at forstå, hvordan en ulykke af det omfang kunne ske. Nu fire år efter har ulykken inspireret dem til at undersøge sikkerhedskulturen i Søværnet.

 

”Det burde ikke kunne ske, at en topmoderne fregat med en trænet besætning kolliderer med en stor olietanker. Men det skete, og ulykker sker. Derfor er det relevant at forstå de faktorer, som kan være med til at forme udfaldet og særligt de underliggende forhold i kulturen,” siger Mikkel Kronborg.

SAREX Storebælt

Det danske Søværn udfører gummibådsoperationer stort set på daglig basis. Derfor har alle Søværnets skibe herunder DIANA-klassen som udgangspunkt en fast gummibådsfører og –besætning. Foto: Ida Suhr Birkemose.

Til dagligt underviser både han og kollegaen Stefan Sternfoss på Søværnets Officersskole og har blandt andet brugt Helge-Ingstad ulykken som case i undervisningen. De har dog begge savnet materiale, om hvordan sikkerhed skabes i det daglige arbejde i Søværnet.

 

Derfor vil deres udviklingsprojekt belyse, hvordan operative processer, procedurer og situationsopfattelser påvirker gummibådsoperationer, og hvordan det har betydning for forholdet mellem sikkerhed og risiko. For at komme så tæt på praksis som muligt og studere sikkerhedskulturen vil de to undervisere følge gummibådsbesætningerne fra en række af DIANA-klassens skibe. Undervejs vil orlogskaptajn Lars Møller, underviser på Søværnets Officersskole, også bidrage til udviklingsprojektet.

 

”Gummibådsaktivitet kan hurtigt blive meget farligt, hvis besætningen ikke hele tiden er opmærksom på sikkerheden. For at bidrage med brugbare svar er det derfor nødvendigt, at vi tager ud og observerer besætningernes procedurer og især de underliggende faktorer,” forklarer Stefan Sternfoss.

 

Normer, værdier og kultur kan påvirke sikkerhed

Det danske Søværn udfører gummibådsoperationer stort set på daglig basis. Derfor har alle Søværnets skibe herunder DIANA-klassen som udgangspunkt en fast gummibådsfører og –besætning.

 

Gummibåde bliver eksempelvis indsat ved mand-over-bord hændelser og øvelser, personeltransport og slæbning af skibe. Til hver operation skal besætningerne udføre en række procedurer, hvor kultur og sikkerhedsforståelsen kommer i spil.

 

Hvordan skabes sikkerhed?

Safety-II er en nyere tilgang til sikkerhed, der fokuserer på, hvornår der produceres sikkerhed, og hvorfor det lykkes. De senere år har Forsvaret haft mere fokus på tilgangen frem for udelukkende at tænke i Safety-I, som i højere grad ser på sikkerhed ud fra fejlrapporteringer. Udviklingsprojektet vil blandt andet derfor tage udgangspunkt i en Safety-II tilgang.

 

Derfor er det vigtigt, at udviklingsprojektet tager de underliggende forhold med i betragtning, forklarer Stefan Sternfoss.

 

”Både normer, værdier, stemningen på broen og generelt de mere skjulte faktorer, som ikke står på en checkliste, kan medføre en ulykke,” siger han og pointerer, at de blandt andet vil spørge meget aktivt ind til besætningernes procedurer, både når besætningerne følger og afviger fra de faste instruktioner også kaldet SOP, Standard Operating Procedures.

 

Af samme grund mener både han og Mikkel Kronborg, at projektets nerve ligger i, at de kommer ud på skibene, taler med gummibådsbesætningerne og selv deltager i gummibådssejlads.

 

”Det vil ikke give mening, hvis vi kun bevægede os på et højere teoretisk niveau, hvor det nemt kan blive meget abstrakt. Vi vil gøre det så konkret som muligt, og derfor også komme så tæt på som muligt,” siger Mikkel Kronborg.

 

”Gummibådsoperationer er risikofyldte, men vi kender risikoen”

Ifølge orlogskaptajn Maria Martens, leder af Task Force Sikkerhed i Søværnet, indebærer gummibådssejlads en række faremomenter, som besætningerne altid skal være opmærksomme på. Det gælder blandt andet vind- og strømforhold, timing med moderskibets kurs og selve det at sætte og bjærge en gummibåd, hvor alt skal ske i en bestemt rækkefølge.

 

”Gummibådsoperationer er meget risikofyldte, men det er også operationer, hvor vi kender risikoen. Fordi konsekvenserne kan være så store, træner Søværnet ofte de operationer,” siger hun og fortsætter:

 

”Jo dygtigere besætningerne er, jo mere mentalt overskud har de til at håndtere det uforudsete og handle hensigtsmæssigt i situationer, som afviger fra normalen,” uddyber hun.

 

Marinekonstabel omkom ved gummibådsulykke

Tilbage i 2006 mistede en dansk marinekonstabel livet, da en gummibåd kæntrede under en redningsulykke omkring det sydvestlige Island. Alle mand var i vandet, og der var stor risiko for, at flere kunne være omkommet, hvis det ikke havde været for den islandske kystvagt.

 

Ifølge Maria Martens er der sjælendt forskel på en ”ulykkesdag” og en ”normaldag”, som hun beskriver det. I stedet kan små nuance og afvigelser bidrage til udfaldet. Det kan eksempelvis være underbemanding, erfaringstab ved udskiftning af personel, eller hvis en bestemt mekanisme eller del ikke har virket optimalt over længere tid.

 

”Med tiden er vi ikke længere bevidste om det, og i en helt særlig sammenhæng kan det resultere i ulykker. Derfor kræver operationerne rigtig meget sidemandsoplæring, for du kan ikke lære at sejle, sætte eller bjærge en gummibåd ved at læse om det. Det skal ske ude i det rigtige miljø, hvor man kan læres op af en erfaren kollega,” uddyber hun.

Træning i Middelhavet under AGENOR

Besætning ombord på fregatten Iver Huitfeldt træner sejlads med gummibåd under AGENOR. Foto: Iver Huitfeldts besætning.

Ved Helge Ingstad-ulykken viste overvågningsbilleder af ulykken senere, at fregatten var sejlet mod tankskibet og havde skrabet styrbordside i forbifarten. Alle ombord blev evakueret, og kollisionen medførte ingen dødsfald.

 

En omfattende, intern undersøgelse af ulykken konkluderede, at der ’ikke findes en enkeltstående årsag til, at flere tekniske, menneskelige og organisatoriske barrierer svigtede eller ikke virkede, som de skulle’. I stedet var der tale om ’et netværk af direkte og underliggende årsager med uheldig sammentræf i tid og rum, som medvirkede til hændelsen’.

 

’Fornøden dristighed’

Med en baggrund i Søværnet ved Stefan Sternfoss allerede på forhånd, hvilke kontroller og faremomenter, der er ved gummibådssejlads. Som han selv pointerer kan det derfor skabe en særlig forståelse for konteksten, men på samme tid gøre ham blind for bestemte mønstre. Derfor ser både han og Mikkel Kronborg en styrke i, at de kommer med hver deres baggrund.

 

”Som militær og civil ansat supplerer vi hinanden godt. Vores forskellige baggrunde gør, at vi har hver vores erfaringer og indgangsvinkel til gummibådssejlads. I sidste ende kan det forhåbentlig resultere i et stærkere projekt,” pointerer Mikkel Kronborg.

Stefan Sternfoss

Kaptajnløjtnant Stefan Sternfoss underviser i ledelse ved Søværnerts Officersskole og har blandt andet maritim sikkerhed, militær ledelse og kulturforståelse som fokus. Foto: Kamilla Elming Lausten.

Som undervisere ved Søværnets Officersskole ved de dog begge, at sikkerhedsforståelsen ombord på Søværnets skibe altid afhænger af den enkelte opgaveløsning og de involverede personer.

 

”Det er vigtigt at understrege, at man som militær organisation nogle gange må acceptere, at vi ikke kan få mere sikkerhed for at kunne løse opgaven. Man taler her om fornøden dristighed,” forklarer Stefan Sternfoss.

 

Projekt vil belyse muligheder frem for krav

For at kunne sammenligne besætningernes sikkerhedsproducere og –opfattelse har Stefan Sternfoss og Mikkel Kronborg valgt at fokusere på DIANA-klassens gummibådsbesætninger.

 

Klassen har ni besætninger, som sejler på skift, og de to undervisere vil forsøge at tale med så mange gummibådsbesætninger, som muligt. Senere i november skal de med på den første af flere dagssejladser, hvor de blandt andet skal overvære, hvordan en besætning tilser et nyt skrog og gennemfører de nødvendige kontroller – herunder kontrol og testsejlads med gummibåd.

Mikkel Kronborg

Mikkel Kronborg underviser til dagligt ved Søværnets Officersskole og har tidligere stået bag et udviklingsprojekt, der skulle hjælpe Søværnets seariders med at navigere og forstå de problemer, som kan opstå undervejs i scenarietræningen. Foto: Kamilla Elming Lausten.

Med projektet håber de, at resultaterne og projektet i sig selv kan være med til at belyse, hvordan gummibådsoperationer lykkes med at opretholde et bestemt sikkerhedsniveau og samtidig leverer en effektiv opgaveløsning. Derfor er det også vigtigt for dem, at de involverede gummibådsbesætninger bliver hørt inden, under og efter projektets tilblivelse.

 

”Vi kommer ikke for at løse problemer i deres virkelighed. De er eksperterne, og vi kommer blot ud i deres virkelighed i et splitsekund. Men på baggrund af vores observationer, kan vi udpege nogle konkrete ting, som eventuelt kan have interesse for besætningerne,” siger Mikkel Kronborg.

 

Efter planen skal projektets resultater indgå i undervisningen på Søværnets Officersskole og eventuelt danne grundlag for fremtidlige workshops om sikkerhedskultur i Søværnet.

 

”Vi vil fokusere på et udsnit af Søværnets operative virkelighed for at zoome helt ind på en afgrænset situation og analysere, hvad der skaber sikkerhed. Den viden vil vi så bruge til at forstå, hvordan vi kan tale om sikkerhed generelt i Søværnet,” forklarer Mikkel Kronborg.

Ulykker i Søværnet

Søværnskommandoen og Forsvarets Skibshavarikommission indsamler løbende informationer om havari- og arbejdsulykker i Søværnet herunder ulykker ved gummibådssejlads. Det er de enkelte skibschefers ansvar, at disse hændelser indrapporteres.